סופיה · אימוני כושר
טופס הצהרת בריאות למבקש להתאמן בחדר כושר*
(האמור בשאלון מנוסח בלשון זכר מטעמי נוחות, אך הוא מיועד גם לנקבה).
אנא קרא את השאלות להלן בצורה יסודית ופעל לפי הנחיות אלה:
1.האם הרופא שלך אמר לך שאתה סובל ממחלת לב?
2.האם אתה חש כאבים בחזה –
(א)בזמן מנוחה?
(ב)במהלך פעילויות שגרה ביום־יום?
(ג)בזמן שאתה מבצע פעילות גופנית?
3.האם במהלך השנה החולפת –
(א)איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת? סמן לא – אם הסחרחורת נבעה מנשימת יתר (כולל במהלך פעילות גופנית נמרצת)
(ב)איבדת את הכרתך?
4.האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים –
(א)נזקקת לטיפול תרופתי?
(ב)סבלת מקוצר נשימה או צפצופים?
5.האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר –
(א)ממחלת לב?
(ב)ממוות פתאומי בגיל מוקדם? (לפני גיל 55 אם מדובר בגבר, ולפני גיל 65 אם זו אישה)
6.האם הרופא שלך אמר לך ב־5 השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית?
7.האם אתה סובל ממחלה קבועה (כרונית), שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית?
8.לנשים בהיריון: האם ההיריון הזה או כל היריון קודם הוגדר היריון בסיכון?
מי שאינה בהיריון מסמנת "לא".
אני, החתום מטה, מצהיר כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי שבחלק א׳ לטופס זה וכל התשובות לשאלות בטופס זה הן שליליות; אני מצהיר כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות על מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור.
ידוע לי כי לאחר שנתיים מיום חתימתי על הצהרת בריאות זו אידרש להמציא הצהרת בריאות חדשה.
חתמי באצבע בתוך המסגרת
הפרטים בטופס נשמרים אצל סופיה בלבד, רק כדי לוודא שהאימונים בטוחים עבורך. הם נשמרים שנתיים ולא מועברים לאף אחד.